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支气管镜操作检查-全文可读

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气管镜的临床应用气管镜的临床应用气管镜的临床应用气管镜的临床应用

支气管镜支气管镜支气管镜支气管镜((((硬质气硬质气硬质气硬质气

管镜管镜、、纤维支气管镜纤维支气管镜))

用作呼吸介入诊疗已用作呼吸介入诊疗已

有有有有100100100100多年历史多年历史多年历史多年历史,,从从从从

最早异物摘除最早异物摘除,,发展发展

到当前的多种检查和到当前的多种检查和

治疗方法治疗方法治疗方法治疗方法,,成为呼吸成为呼吸成为呼吸成为呼吸

疾病病因诊断和局部疾病病因诊断和局部

治疗不可缺少的有效治疗不可缺少的有效

手段手段手段手段。。

适应证适应证

诊断方面

• 原因不明咯血原因不明咯血

• 慢性顽固性、难以解释的咳嗽

• XX线胸片和线胸片和//或或CTCT检查异常检查异常 :团块阴影团块阴影、弥弥

漫性病变、肺门淋巴结肿大、肺炎不吸收

• 支气管阻塞表现:肺不张、局限性肺气肿

• 感染性疾病病因诊断感染性疾病病因诊断

• 隐性肺癌定位

适应证适应证

诊断方面

• 胸部外伤胸部外伤、怀疑支气管断裂怀疑支气管断裂

• 怀疑气管怀疑气管 -食管瘘食管瘘

• 手术准备

• 原因不明喉返神经麻痹原因不明喉返神经麻痹

• 原因不明的胸腔积液原因不明的胸腔积液

• 选择性支气管造影

适应证适应证

治疗方面

•• 去除分泌物去除分泌物

• 取异物

• 止血血

• 治疗肺不张

• 引导气管插管

•• 局部放疗局部放疗、化疗化疗

• 激光、微波、冷冻、高频电刀、球囊扩张治疗

禁忌症

• 严重的心脏疾病:心功能不全、心绞痛、

心律失常心律失常

• 肺功能严重损减、呼吸困难

• 大咯血未止

•• 衰弱不能耐受者衰弱不能耐受者

• 凝血机制障碍、尿毒症、严重肺动脉高压、

活检时可能发生严重出血

纤支镜的基本结构

• 目镜部

•• 操作部操作部

• 软管部

• 弯曲部弯曲部

• 先端部

• 冷光源

•• 附件附件

((一一))支气管镜下窥视、活检与刷检支气管镜下窥视、活检与刷检

气管镜可进入至气管镜可进入至

段支气管段支气管段支气管段支气管。。

通过对气道内病通过对气道内病通过对气道内病通过对气道内病

变的窥视变的窥视变的窥视变的窥视、、活检与活检与活检与活检与

刷检,达到以下检刷检,达到以下检

查目的。查目的。

检查方法

术前准备

•• 说明检查目的说明检查目的、方法和可能出现的问题方法和可能出现的问题,

签署知情同意书

• 病史病史、肝功肝功、HBHBsAAg、丙肝抗体丙肝抗体、HIVHIV抗抗

体、血像、出凝血时间

• 术前禁食、水4h,术后禁食、水3h

• 术前阿托品术前阿托品0.5mg0.5mg 肌注肌注,青光眼禁用青光眼禁用

• 紧张者安定5-10mg,吸入支气管扩张剂

• 重者重者SOSO 监测监测,吸氧吸氧,静点静点

2

检查方法

麻醉

• 麻醉药麻醉药2%2%利多卡因利多卡因,总量总量<25<25mll

• 方式方式 :

– 经鼻:清洁鼻腔,1%麻黄素滴鼻

– 经口经口 :含利多卡因糊含利多卡因糊、喉头喷雾或雾化喉头喷雾或雾化

– 术中追加麻药术中追加麻药,,每次每次11-2ml2ml

检查方法

• 插入纤支镜方法

支气管分支分布与名称

各肺段支气管开口位置

异常所见——支气管壁变化

• 充血水肿

异常所见——支气管壁变化

• 血管扩张伴迂曲

异常所见——支气管壁变化

• 溃疡

异常所见——支气管壁变化

• 萎缩、瘢痕

异常所见——支气管壁变化

• 增厚、皱壁、

软骨环不清软骨环不清

异常所见——支气管壁变化

• 肿瘤(菜花状、

结节状结节状、息肉息肉

状)

异常所见——支气管壁变化

• 色素沉着

异常所见——支气管壁变化

• 支气管盲端支气管盲端

异常所见—— 内腔形态异常

• 狭窄

异常所见—— 内腔形态异常

• 阻塞

异常所见—— 内腔形态异常

• 外压

异常所见—— 内腔形态异常

• 隆突或支气管嵴

形态异常形态异常 ((增宽增宽、、

外压、扭曲)

异常所见——异常物质

• 分泌物(粘液、

脓性)

异常所见——异常物质

• 血液、结石、

异物

异常所见——运动障碍

• 声带麻痹声带麻痹、隆隆

突搏动消失搏动消失、

声门痉挛

活组织检查——活检钳

活组织检查

细胞学检查——细胞刷及刮匙

保护塞保护塞保护塞保护塞 毛刷毛刷毛刷毛刷 保护塞保护塞保护塞保护塞 毛刷毛刷毛刷毛刷

细胞学

经支气管肺活检TBLB

TBLB并发症

• 出血5%

• 气胸8%

• 可先注射肾上腺素 1 :2000 5ml

• 单纯少量气胸观察

•• >30%>30%或张力性气胸闭史引流或张力性气胸闭史引流

• 术前、术后拍胸片

经支气管针吸术TBNA

适应证:气管外或粘膜下病变

• 肿瘤的诊断与分期

•• 肺的病变肺的病变

• 管腔内病变:坏死性

• 纵隔囊性病变

•• 良性病变良性病变::结节病或其他肉芽肿性疾病结节病或其他肉芽肿性疾病

经支气管针吸术TBNA

• 解剖与穿刺点定解剖与穿刺点定

• 可在可在CTCT、、胸透胸透、、

B超等特殊方法

引导下定位引导下定位

经支气管针吸术TBNA

活检钳类型

经支气管针吸术TBNA

在左下支气管侧壁,平背支在左下支气管侧壁,平背支

右主支气管开口处右主支气管开口处右主支气管开口处右主支气管开口处、、、、5555--6666

开口水平、开口水平、33点处穿刺左肺门点处穿刺左肺门

点间穿刺后隆突淋巴结点间穿刺后隆突淋巴结

淋巴结淋巴结

经支气管针吸术TBNA

并发症

• 出血出血

• 偶发气胸偶发气胸 <1%1%

• 潜在可能大出血

• 纵隔感染

抽吸过程中注射器中有血应停止抽吸抽吸过程中注射器中有血应停止抽吸

支气管肺泡灌洗检查BAL

• 部位:中叶、舌叶或病变相应肺叶

–– 嵌入在肺段嵌入在肺段

– 每次20-50ml盐水,共100-250ml

– 负压50-100cmH O

2

– 回收回收4040-60%60%

• 治疗:肺泡蛋白沉积症

支气管肺泡灌洗检查BAL

9

• 细胞总分数:细胞总数(0.9~0.26 )×10 /L

– 其中肺泡巨噬细胞0.93 ±0.03

– 淋巴细胞0.07 ±0.01

– 中性和嗜酸细胞均<0.01

• T淋巴细胞亚群:总T细胞(CD3+ )0.7

– T辅助细胞(CD44+ )0.5

– T抑制细胞(CD8+ )0.3

– CD +/CD + 1.5~1.8

44 88

其他检查:病原体、细胞学、免疫球蛋白、表面活

性物质、肿瘤标记物等多种内容

支气管肺泡灌洗检查支气管肺泡灌洗检查BALBAL

弥漫性肺疾病弥漫性肺疾病

• 淋巴细胞增多:

– 15~40%15~40%,结节病结节病、结核结核、铍中毒铍中毒、药物药物、机机

会性感染、HIV

– >50%>50%,外源性外源性、变态反应性肺泡炎变态反应性肺泡炎

• 中性粒细胞增多:

– 44~15%15%,纤维化性肺泡炎纤维化性肺泡炎、石棉肺石棉肺、风湿性疾风湿性疾

– >50%>50%,感染感染;8080~90%90%,ARDSARDS

• 嗜酸细胞增多:

– >20%,肺肺嗜酸粒细胞增多症

支气管镜检和治疗技术进展

进展——麻醉方法

• Williams等对337名被检查者采用静脉注射咪唑

安定

• 使患者处于轻度睡眠状态,产生完全遗忘作用,

可安全的进行纤支镜检查

• 平均剂量为10.8mg,起效时间4分钟,苏醒时间

59 ±45分钟

• 遇有特殊情况需使用Flumazanil (氟吗西尼,安

易醒)250~500mgg对抗咪唑安定作用

• 缺点:需要较长的苏醒时间

• 肌注肌注 ::33-5mg5mg

进展——超细纤维支气管镜

• OLYMPUS研制BF-XP40

• 外径外径22.88mm,活检钳口直径活检钳口直径11.22mm,

• 用于儿科检查用于儿科检查、、周围型肺癌的活检周围型肺癌的活检。。对周对周

围型肺癌活检阳性率为71%,标本采取最

少为少为55~66个个

• 可用于结核、错构瘤的诊断

• 优点:损伤小、气胸、出血等并发症少

超细纤维支气管镜

进展进展—— 荧光支气管镜荧光支气管镜

FluorescenceFluorescence Bronchoscope,Bronchoscope, FBFB

• 白光纤支镜只能发现29%的原位癌

•• 100W100W水银灯照射下组织可以发出自身荧光水银灯照射下组织可以发出自身荧光,正常与正常与

恶性组织发出的荧光强度不同

•• 外源性光敏物质增强荧光外源性光敏物质增强荧光

• 不需用外源性光敏物质,波长405nm紫光或442nm

蓝光照射下蓝光照射下,肿瘤与正常组织产生荧光强度有显著肿瘤与正常组织产生荧光强度有显著

不同。经光增强摄像机、处理后,正常粘膜表现为

绿色绿色,不典型增生和癌组织表现为红褐色不典型增生和癌组织表现为红褐色

• 1989年加拿大哥伦比亚肿瘤研究所与Xillix公司研制

出光诱导荧光纤支镜出光诱导荧光纤支镜 ((LIFELIFE)。)上市并不断年上市并不断

改进

LIFELIFE

进展——FB

Storz AF系统

进展——FB

荧光支气管镜的局限性

• 限限于发现较大支气管病变发现较大支气管病变

• 有假阳性有假阳性,,特异性特异性33%33%

对重度增生、癌变有诊断意义

进展——超声气管镜 EBUS

ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND

• 微超声探头放置在纤支镜口微超声探头放置在纤支镜口

• 可探查支气管内多层结构可探查支气管内多层结构、、气道外结构气道外结构,,

如:淋巴结、大血管、食管等

•• 识别淋巴结和气道的关系识别淋巴结和气道的关系,有助于有助于TBNATBNA技技

• 用于肺癌的诊断和分期

EBUS

进展进展————经气管镜介入性治疗经气管镜介入性治疗

介入性肺病学 Interventional Pulmonology

• 中心气道中心气道:气管气管、隆突隆突、左右主支气管左右主支气管、中间段支气中间段支气

•• 中心气道的阻塞与狭窄可造成患者呼吸困难中心气道的阻塞与狭窄可造成患者呼吸困难、死亡死亡

• 原因:

– 以原发支气管肺癌最为多见以原发支气管肺癌最为多见,转移癌转移癌,良性肿瘤良性肿瘤

– 纵隔肿瘤压迫

– 肉芽肿性疾病肉芽肿性疾病

– 理化因素、异物、出血、分泌物阻塞等

•• 介入治疗方法介入治疗方法 ::

– 气道消融技术:激光、电热、冷冻、光动力学

– 腔内放疗腔内放疗

– 支架、气囊扩张、取异物

气气气气 道道道道 狭狭狭狭 窄窄窄窄 病病病病 因因因因 分分分分 类类类类

7%

6%6%

6% 肺癌

其它恶性肿瘤

结核结核

16% 55% 瘢痕

其它良性病因其它良性病因

病因不明

10%

11.经支气管镜微波热凝、高频电、激光烧灼治疗.经支气管镜微波热凝、高频电、激光烧灼治疗

((11)简介)简介

微波治疗机微波治疗机微波治疗机微波治疗机 高频电烧灼器高频电烧灼器高频电烧灼器高频电烧灼器 激光治疗机激光治疗机激光治疗机激光治疗机

微波天线、高频电刀、光导纤维、微波天线、高频电刀、光导纤维、

高频圈套器高频圈套器高频圈套器高频圈套器

病灶局部温度达病灶局部温度达病灶局部温度达病灶局部温度-80℃80℃80℃80℃ 〉〉〉〉100℃100℃100℃100℃

变性变性变性变性、、凝固凝固凝固凝固、、坏死坏死坏死坏死 气化气化气化气化

钳夹去除钳夹去除钳夹去除钳夹去除

进展进展——激光治疗激光治疗

• 光能转化为热能使组织发生变化光能转化为热能使组织发生变化,,如如 ::凝固凝固、、汽汽

化或炭化达到治疗目的

• Godard等于等于1979年开始应用掺钕钇铝石榴石年开始应用掺钕钇铝石榴石

(Nd: YAG)激光治疗肺癌

• 适应证适应证 ::气管气管、、支气管内良性肿瘤支气管内良性肿瘤、、结核性或炎结核性或炎

性肉芽肿。晚期恶性肿瘤暂时缓解症状

• 单纯性外压性狭窄单纯性外压性狭窄、、漏斗状狭窄不宜用漏斗状狭窄不宜用

• 完全性闭塞,远端肺组织已无气体交换能力不宜

用用

• 方向不准、剂量不当可造成气管壁穿孔

• 治疗时产生烟雾治疗时产生烟雾、焦痂及坏死组织要及时吸除焦痂及坏死组织要及时吸除

• 不可同时吸氧

进展—— 电热消融治疗

• 电流效应使组织汽化或凝固

•• 使用凝集探头使用凝集探头、高频电刀高频电刀、圈套等级进行切除圈套等级进行切除、

凝集等治疗

• 适应证与激光治疗相同适应证与激光治疗相同

• 非接触电热探针、氩气等离子凝固(Argon

Plasma Coagulation, APC),氩气氩气刀

– 单极技术,电离具有导电性氩气,利用热效应

– 烧灼深度在3mm,不易穿孔,操作方便

–– 金属支架置入后气道再狭窄及止血更为适用金属支架置入后气道再狭窄及止血更为适用

进展——冷冻治疗

• 通过反复的冷冻和融解,使组织细胞死亡

• 适用证适用证 :与激光相似与激光相似

• 对远端支气管息肉样病变效果明显对远端支气管息肉样病变效果明显

• 具有操作简便、安全、费用低的优点

• 起效慢起效慢,不适于紧急缓解阻塞不适于紧急缓解阻塞

• 治疗时可引起气道痉挛治疗时可引起气道痉挛

进展——气道支架

• Harkins 40年前手术方法用合金管缓解患者气

管狭窄的症状

• 适应证:恶性气道狭窄,低于原直径2/3以上,有

症状状。良性狭窄应慎良性狭窄应慎用,,复发性多软骨发性多软骨炎的气的气道

支撑、封堵瘘口

• 材料:记忆功能的镍钛合金网状膨胀支架,有覆

膜和不覆膜两种

• 方法:借助气管镜及推递装置,置放在治疗位置

• 问题:支架移位、支架腔内、腔外再狭窄、气管

壁损伤、影响气道粘液清除功能

Ultraflex

支支支支 架架架架 置置置置 入入入入 方方方方 法法法法

进展——支架

进展——球囊扩张治疗

• 用扩张气囊放置在狭窄部位

•• 向囊内注入生理盐水或蒸馏水向囊内注入生理盐水或蒸馏水

• 压力2~3大气压,持续40秒,重复,专用注

射器射器

• 狭窄管腔出现小的裂伤后减压

• 适应证:良性狭窄,并可与其他介入方法

相互配合相互配合

• 压力应逐渐增加,避免气管撕裂、出血、

纵隔气肿等纵隔气肿等

进展——球囊扩张治疗

治疗前治疗前治疗前治疗前 治疗中治疗中治疗中治疗中 治疗后治疗后治疗后治疗后

进展——管内放疗

• 适应证:原发或转移支气管肺癌不能手术

放化疗者放化疗者,姑息治疗姑息治疗

• 放射原192Ir (铱-192)

• 方法:经支气管镜放置导丝及治疗管

• 并发症并发症 :大出血大出血、放射后狭窄放射后狭窄、放射食管放射食管

炎、瘘口

经经支气管镜气道腔内支气管镜气道腔内支气管镜气道腔内支气管镜气道腔内后后装放疗装放疗装放疗装放疗

• 现代近距离放射治疗又称现代近距离放射治疗又称““内照内照

射射””,,因其置源方法采用后装技术因其置源方法采用后装技术,,

故故故故又又称为称为称为称为 ““““后装放疗后装放疗后装放疗后装放疗””””。。

后装放疗机后装放疗机后装放疗机后装放疗机

气管镜在急症中的应用

• 引导气管插管,插管

• 放置气囊或注入凝血酶治疗咯血放置气囊或注入凝血酶治疗咯血

• 帮助诊断肺部感染帮助诊断肺部感染、、呼吸机相关性肺炎的呼吸机相关性肺炎的

病原菌的确定

•• 治疗肺不张与气道烧伤治疗肺不张与气道烧伤

2222....操作方法操作方法操作方法操作方法

经支气管镜治疗顽固性大咯血经支气管镜治疗顽固性大咯血

采用大操作孔支气管镜采用大操作孔支气管镜采用大操作孔支气管镜采用大操作孔支气管镜 ((((OlOlyyyymmppppusus BFBF

11TT4040或或BFBF--XTXT4040)),,必要时采用硬质气管必要时采用硬质气管

镜镜。。

((((1111))))经支气管镜注入止血药物经支气管镜注入止血药物经支气管镜注入止血药物经支气管镜注入止血药物

4444℃℃℃℃冷盐水灌洗冷盐水灌洗冷盐水灌洗冷盐水灌洗:::lmlmlml

00..0202%%肾上腺素溶液:肾上腺素溶液:11--22mlml

U//mlml凝血酶溶液:凝血酶溶液:55--1010mlml

22%%纤维蛋白溶液:纤维蛋白溶液:55--1010mlml

((22))经支气管镜球囊填塞止血经支气管镜球囊填塞止血

FogartyFogarty气囊导管气囊导管((44--FrFr,,100100cm)cm)。。

((33))经支气管镜微波热凝经支气管镜微波热凝、、高频电刀烧高频电刀烧

灼止血灼止血。。

气管镜检查注意

• 选择适应证

• 术前准备充分术前准备充分

• 预防并发症预防并发症,,国内国内0.3%,,死亡率死亡率0.01%。。

缺氧、出血、喉、气管痉挛、气胸、心律

失常甚至心跳骤停失常甚至心跳骤停

• 消毒隔离、保护。2%防锈戊二醛浸泡25

分钟分钟

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